Franchises médicales et participations : les plafonds 2026

Le tableau des montants : deux compteurs à suivre

Ces montants concernent les personnes non exonérées et les prestations entrant dans chaque dispositif. Les plafonds journaliers des actes paramédicaux et transports sont fixés par l’article D. 160-11. Pour plusieurs prestataires ou transporteurs le même jour, demandez à la caisse le détail du regroupement appliqué.

Un aller-retour en transport sanitaire éligible représente deux trajets, donc 8 € avant application des exonérations et limites. Une ordonnance comportant plusieurs médicaments ne crée pas une franchise unique pour toute l’ordonnance. À l’inverse, un dispositif médical tel qu’un pansement n’est pas une boîte de médicament.

Octobre 2026 : les plafonds changent, pas tous les montants unitaires

Le décret du 11 septembre 2026 relève les plafonds annuels à compter du 1er octobre : de 50 à 70 € pour les franchises et de 25 à 35 participations de 2 €, soit également 70 €. Il ne double pas de nouveau les montants unitaires. Pour comparer deux relevés, vérifiez donc si la différence vient du nombre de retenues encore possibles ou du montant de chaque ligne.

Le cumul des deux plafonds peut ainsi atteindre 140 € par personne non exonérée. Il ne plafonne pas l’ensemble de vos dépenses de santé : ticket modérateur, dépassements et prestations non couvertes sont d’autres postes. Les textes prévoient par ailleurs une revalorisation annuelle à compter de 2028 ; n’appliquez pas aujourd’hui un montant futur non connu.

Les articles D. 160-6 et D. 160-10 retiennent la date du remboursement pour les compteurs annuels. Distinguez-la de la date du soin et de la récupération ultérieure d’une dette. En cas de rappel portant sur plusieurs années, demandez une ventilation par année et dispositif.

Trois calculs pour comprendre un remboursement faible

Les exemples suivants sont fictifs et simplifiés : assuré non exonéré, plafonds non atteints et absence d’autre retenue sauf indication.

La méthode consiste à partir du remboursement avant retenues, puis à identifier chaque ligne déduite. Ne calculez pas le taux de prise en charge en divisant simplement le virement bancaire par le prix du dernier soin.

Qui est exonéré ? Vérifiez les droits de la personne concernée

Les principales exonérations concernent les moins de 18 ans, la Complémentaire santé solidaire, l’aide médicale de l’État et la maternité du premier jour du sixième mois de grossesse au douzième jour après l’accouchement. Il existe aussi des situations particulières, notamment pour des soins liés à un acte de terrorisme ou à certaines pensions militaires d’invalidité.

La fiche Service Public détaille les catégories. Pour les franchises des ayants droit, l’article D. 160-12 précise la règle d’âge au 1er janvier. Si un enfant devient majeur en cours d’année, demandez à la caisse le traitement exact plutôt que de transposer une règle d’un dispositif à l’autre.

Une ALD n’exonère pas automatiquement de ces retenues. La prise en charge à 100 % de certains soins ne signifie pas disparition de tous les restes à charge. La MSA rappelle notamment l’application de la participation aux personnes en ALD.

Le champ du soin compte également : médicaments et actes paramédicaux pendant l’hospitalisation, transports d’urgence et hospitalisation complète obéissent à des exceptions propres. Une consultation externe à l’hôpital ne doit pas être assimilée automatiquement à une hospitalisation complète.

Tiers payant : pourquoi la caisse peut réclamer une somme plus tard

Le tiers payant évite l’avance de certains frais ; il ne crée pas une exonération. Les franchises et participations peuvent être récupérées sur des remboursements ou versements ultérieurs. Le relevé doit permettre de retrouver les actes concernés. Une retenue visible aujourd’hui peut donc se rapporter à un autre épisode de soins.

Si aucune somme n’est disponible pour les récupérer, la caisse peut adresser un avis de sommes à payer. Ameli explique les modes de paiement officiels. Un rappel peut porter sur les cinq années précédentes : un avis supérieur à 140 € n’est donc pas nécessairement une erreur, mais il faut contrôler la répartition et les plafonds de chaque année.

Un règlement réclamé à un parent peut aussi nécessiter de distinguer le bénéficiaire du soin de celui du versement sur lequel la récupération intervient. N’en concluez pas immédiatement qu’une franchise a été appliquée à un enfant exonéré.

En cas de difficulté financière, contactez la caisse à partir de ses coordonnées officielles pour exposer la situation et demander les possibilités de règlement. Ne supposez ni une annulation automatique ni la suspension d’un délai de recours.

Ce qu’une mutuelle responsable peut changer — et ce qui reste dû

Un contrat responsable ne rembourse pas la franchise médicale ni la participation forfaitaire de 2 €. Augmenter un niveau de garantie ne les efface pas. Les explications d’ABE Infoservice sur la complémentaire santé permettent de distinguer ces limites des garanties souscrites.

Ne confondez pas ces retenues avec le forfait hospitalier ou la participation forfaitaire propre à certains actes lourds : le nom « forfait » ne suffit pas à déterminer le traitement. Pour approfondir, consultez le guide du contrat responsable et notre page mutuelle santé.

Exemple de décision : si un renfort coûte 12 € de plus par mois, il représente 144 € par an. Il ne peut être justifié par la promesse de rembourser ces franchises. Il faut examiner ses autres prestations et les besoins couverts, sans économie garantie.

Une retenue semble erronée : la checklist avant de contester

1. Identifier l’émetteur. Décompte CPAM ou MSA, décompte complémentaire et avis de paiement ne relèvent pas toujours du même interlocuteur.
2. Repérer le bénéficiaire et l’acte. Distinguez date du soin, remboursement et récupération.
3. Séparer les deux compteurs. Additionnez les franchises d’un côté, les participations de l’autre, année par année.
4. Vérifier l’exonération applicable. Joignez une attestation ou un justificatif daté plutôt qu’une simple déclaration de situation actuelle.
5. Contrôler les doublons et limites. Comparez les lignes détaillées, pas seulement le total du virement.
6. Demander une réponse écrite. Indiquez la référence du décompte, la ligne et le motif précis du désaccord.

Pour un problème de traitement, suivez le parcours de réclamation Ameli. Si vous contestez une décision administrative notifiée, les voies de recours prévoient généralement la commission de recours amiable dans les deux mois de la notification. Respectez les mentions du courrier reçu : une demande informelle d’explication ne doit pas vous faire laisser expirer le délai.

La réclamation d’une retenue légale auprès de la caisse est distincte d’un litige sur les garanties de la complémentaire. Adressez chaque demande à l’organisme compétent.